Receber um diagnóstico de que seu filho precisa de um tratamento médico especializado já é motivo de enorme preocupação. A situação se torna revoltante quando, ao solicitar o custeio do material necessário — como uma órtese —, o plano de saúde simplesmente nega o pedido.
Se a sua família está enfrentando essa barreira, saiba que a Justiça está do seu lado. Uma decisão recente e fundamental do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que os planos de saúde são obrigados a custear órteses essenciais para o tratamento de crianças, especialmente quando o uso do equipamento tem o poder de prevenir uma cirurgia no futuro.
Entenda a Decisão do STJ e por que a Negativa é Abusiva. É uma prática infelizmente comum que as operadoras de saúde neguem o fornecimento de órteses (como, por exemplo, as órteses cranianas para bebês) utilizando duas desculpas principais: 1) afirmam que o dispositivo possui finalidade “meramente estética”; 2) alegam que o contrato ou o rol da ANS só obriga a cobertura de órteses e próteses quando elas estão diretamente ligadas a um ato cirúrgico.
O STJ, no entanto, formou um entendimento contundente contra essas justificativas. Os ministros decidiram que, se o médico especialista prescreveu o uso da órtese como o tratamento mais seguro, adequado e capaz de evitar que a criança precise ser submetida a uma intervenção cirúrgica invasiva no futuro, o plano de saúde não pode se recusar a pagar.
A lógica da Justiça é simples e humana: o objetivo do contrato de plano de saúde é tratar a doença e proteger a vida do paciente. Negar um tratamento conservador e forçar a criança a chegar ao ponto de precisar de uma cirurgia é uma conduta abusiva e ilegal.
O Papel da Liminar: Como garantir o tratamento a tempo? O tempo no desenvolvimento de uma criança é implacável. Em muitos casos, adiar o uso de uma órtese por alguns meses significa perder a “janela de oportunidade” ideal para a correção do problema. O paciente não pode esperar anos pelo fim de um processo judicial.
É exatamente para proteger contra o tempo que existe a Liminar (tecnicamente chamada de Tutela de Urgência). A liminar é uma ordem rápida emitida por um juiz, logo nos primeiros dias do processo. Ao analisar a urgência e o direito do paciente, o juiz obriga o plano de saúde a fornecer e custear a órtese imediatamente, sob pena de multas diárias altíssimas.
Recebi a negativa. O que devo fazer agora? Se você recebeu um “não” da operadora, não aceite a decisão como definitiva. Siga este passo a passo para buscar a proteção da Justiça:
Exija a recusa por escrito: o plano de saúde é obrigado por lei a fornecer o motivo da negativa por escrito ou por e-mail, detalhando qual cláusula estão usando para negar o direito.
Peça um Laudo Médico detalhado: este é o documento mais importante. O médico da criança (mesmo que não seja credenciado ao plano) deve emitir um relatório explicando claramente qual é a condição de saúde, por que a órtese é fundamental, a urgência de iniciar o tratamento logo e, principalmente, que o equipamento evita a necessidade de uma cirurgia.
Reúna a documentação básica: separe a carteirinha do plano, o contrato (se tiver), comprovantes de pagamento das últimas três mensalidades, certidão de nascimento da criança e documentos dos pais.
Busque um advogado especialista: um profissional focado em Direito da Saúde saberá exatamente como estruturar a ação e redigir o pedido de liminar para que o juiz compreenda a gravidade e a urgência do caso logo na primeira leitura.
A saúde e o desenvolvimento do seu filho não podem ficar reféns da burocracia das operadoras.
O escritório Badra Advogados conta com uma equipe altamente especializada na defesa do direito à saúde e no combate aos abusos dos planos de saúde. Se o tratamento da sua família foi negado, entre em contato conosco. Nossa missão é avaliar o seu caso com agilidade, transparência e sensibilidade, buscando a liminar necessária para que a sua criança receba o cuidado que merece no tempo certo.
Jade Murad — Badra Advogados